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Date de publication : 21 Octobre 2013

AVIS HEBDOMADAIRE n°973

PROTOCOLE IRB D’EVALUATION DES COMMOTIONS CEREBRALES SUR LE BORD DU TERRAIN EN TOP 14 ET EN PRO D2
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Durant la saison 2012/2013, à la suite d’une demande de la Fédération Française de Rugby en accord avec la Ligue Nationale de Rugby, le Comité Exécutif de l’International Rugby Board a autorisé l’expérimentation de l’Evaluation des Commotions Cérébrales sur le Bord du Terrain, (« Protocole Commotion » ou « PSCA »), lors des rencontres des Championnats de France TOP 14 et PRO D2. 

L’objectif du Protocole Commotion est d’améliorer la prise en charge immédiate des commotions en permettant une aide au diagnostic pendant le match. Le Protocole Commotion permet ainsi (i) de préserver la santé du joueur en autorisant sa sortie temporaire de l’aire de jeu s’il présente des signes, indices ou symptômes laissant supposer une commotion cérébrale, et (ii) sa reprise du jeu en toute sécurité. 

Les dispositions relatives à ce protocole ont été publiées le 7 septembre 2012 par l’Avis Hebdomadaire n°935. 

Le 1er septembre 2013, la deuxième phase de l'étude PSCA a été lancée par l’IRB avec la mise en place d'une méthodologie modifiée visant à en améliorer la rigueur scientifique. 

Par conséquent, les nouvelles dispositions du Protocole Commotion » applicables lors des rencontres des Championnats de France TOP 14 et PRO D2 durant la saison 2013/2014, à compter de la J11 de TOP 14 et de PRO D2, jusqu’à la finale de ces compétitions, sont détaillées dans le présent avis hebdomadaire et ses annexes. 

1. Introduction
Le score d’évaluation de la suspicion de commotion cérébrale au bord du terrain développé par l’IRB est un outil multimodal conçu pour donner aux médecins davantage de temps pour examiner les joueurs atteints d'un traumatisme céphalique lorsque le diagnostic de la commotion n'est pas immédiatement évident. Il n'a pas été conçu pour donner le temps au médecin de chercher des raisons de renvoyer un joueur commotionné sur le terrain.
Il ne remplace pas un jugement clinique et le médecin est responsable de toute décision de retour au jeu.
Le protocole scientifique est constitué de deux composants distincts : le score d’évaluation et le processus de sortie temporaire d’une part, et le suivi de la commotion cérébrale d’autre part.Le score d’évaluation de la suspicion de commotion cérébrale au bord du terrain (Annexe 1 : PSCA 1) est un outil multimodal standardisé d'aide à l'évaluation sur le bord du terrain dérivé du Pocket SCAT 2. Il aide les médecins à prendre une décision clinique, il ne réalise pas le diagnostic clinique.
Le protocole PSCA intègre :
- un remplacement temporaire de 5 minutes, et
- un protocole de suivi qui prévoit une évaluation post-match standardisée, et
- une évaluation après 36-48 heures.

2. Outils du protocole
Il existe trois outils d'aide au Protocole Commotion (voir Annexes 1, 2 et 3) :
1. Annexe 1 – Outil PSCA 1 (bord du terrain) : Toute blessure à la tête pour laquelle le diagnostic de la commotion n'est pas évident sera évaluée sur le bord du terrain au moyen de cet outil standardisé d'aide à l'évaluation dans le cadre de l'examen neurologique du médecin. Cet outil PSCA 1 est un outil multimodal qui évalue les symptômes, la fonction cognitive et l'équilibre de l'athlète blessé.
2. Annexe 2 – Outil PSCA 2 (post-match, le jour même) : Tout joueur sorti du terrain à la suite d’une évaluation PSCA 1, que la sortie soit temporaire ou définitive, ou présentant les symptôme d’une commotion après le match doit être soumis à une évaluation PSCA 2 post-match, le jour même, avant de quitter le stade. Le PSCA 2 correspond au SCAT 3, avec des références spécifiques au rugby.
3. Annexe 3 – Outil PSCA 3 (suivi) : Cet outil est utilisé pour évaluer les joueurs de 36 à 48 heures après l'incident par le neurologue ou neurochirurguen référent. Cette évaluation intègre un Formulaire d'évaluation des symptômes (SAF) et l'outil de suivi des commotions choisi par chaque équipe, par ex. CogSport®, ImPACT®, SCAT 3, HeadMinderTM, etc.
Il est précisé que ces outils ne remplacent pas un examen clinique. Ils doivent être utilisés comme une aide au diagnostic clinique du médecin.


Le tableau ci-dessous indique quel outil utiliser en fonction des circonstances :


3. Outil PSCA 1 : Outils d’aide à l’évaluation sur le bord du terrain
Les définitions, explications et procédures ci-dessous visent à aider la ou les personnes chargées de mener le protocole sur le bord du terrain. Le Médecin d'équipe soumettra le joueur au score d‘évaluation de la suspicion de commotion cérébrale.
Sortie définitive de l'aire de jeu - Signes ou symptômes sur le terrain
Un joueur doit être sorti définitivement du terrain s'il présente l'un des signes ou symptômes suivants sur le terrain :
1. Crise tonique posturale
2. Convulsions
3. Perte de connaissance confirmée (voir définition ci-dessous)
4. Suspicion de perte de connaissance (voir définition ci-dessous)
5. Troubles de l'équilibre / ataxie (voir définition ci-dessous)
6. Désorientation par rapport au temps, au lieu ou aux personnes


Perte de connaissance confirmée
Peut être effectuée par une personne ayant suivi une formation médicale à la suite d'une évaluation neurologique s'appuyant sur la définition suivante : « Un joueur présente une perte de connaissance confirmée lorsqu'il ne répond à aucune question et n'effectue aucun mouvement en dehors de réponses motrices réflexes telles que la réaction tonique posturale et les convulsions ».
Remarque : Cela correspond au résultat P (Pain, douleur) ou U (Unresponsive, aucune réaction) de l'échelle AVPU.
Suspicion de perte de connaissance
Suspicion dans l'un des cas suivants :
- Hypotonie cervicale observée immédiatement après le choc.
- Le joueur reste au sol sans bouger jusqu'à ce que le premier secouriste arrive près de lui.
- Perte de connaissance signalée par des joueurs de sa propre équipe ou des officiels de match.
Troubles de l'équilibre / ataxie
Si un athlète est incapable de se tenir debout sans aide ou de marcher normalement et régulièrement sans soutien dans le contexte d'une éventuelle commotion cérébrale, il doit être considéré comme présentant des troubles de l'équilibre / une ataxie.
Une évaluation est obligatoire si le médecin de l'équipe ou l'arbitre ont été témoins d'un des symptômes suivants :
- Le joueur semble avoir été « hébété, étourdi ou sonné »
- Modifications comportementales éventuelles
- Confusion éventuelle
- Observation d'un événement dangereux pouvant potentiellement provoquer une commotion
- Autres symptômes ou signes suggérant une commotion
Le joueur NE doit PAS reprendre le match suite à une PSCA 1 si
- La colonne numéro un est cochée suite à une question.
- Le médecin réalisant l’évaluation et l'examen neurologique suspecte une commotion malgré un résultat négatif du score.
Colonne N/A
La colonne N/A du formulaire PSCA 1 est cochée lorsqu'une réponse est inconnue. Par exemple, si dans les questions de Maddocks, l'évaluateur ne connaît pas la réponse à la question « Contre quelle équipe avez-vous joué la dernière fois ? », la colonne N/A doit être cochée. Un autre exemple : si un joueur présente une blessure à un membre inférieur qui fausse l'évaluation de l'équilibre, la colonne N/A doit être cochée.

4. Rappel des procédures
Lors des rencontres des Championnat de France TOP 14 et PRO D2, le Protocole Commotion sera réalisé par le médecin d’équipe.
Toute suspicion de commotion cérébrale requiert la sortie temporaire du joueur concerné pendant un maximum de cinq minutes pour évaluation neurologique de son état.
Cette sortie temporaire peut être demandée par le médecin de l’équipe du joueur concerné ou par l’arbitre de champ.
Le médecin d’une équipe n’est pas autorisé à demander l’application du Protocole Commotion pour un joueur appartenant à l’équipe adverse.
La sortie temporaire pour évaluation de la commotion cérébrale sera signalée par un mouvement spécifique de l’arbitre : trois flexions du bras indiquant la tête. Elle sera également confirmée au 4ème arbitre via le dispositif de communication.
Si l'arbitre de champ s’interroge sur l’état d’un joueur, il doit solliciter le médecin de l'équipe du joueur en concerné en demandant : « Pensez-vous que le joueur nécessite l’application du Protocole Commotion ?»
Le Protocole Commotion devra être réalisé dans un endroit calme, à l’abri des tiers, proposé par le club recevant et obligatoirement repéré avant le match.
L’Outil d'Évaluation de la commotion cérébrale au bord du terrain (PSCA 1) est joint au présent Avis Hebdomadaire. Il est indispensable de répondre à l’ensemble des questions. Si le joueur échoue à l’une des parties du test, il lui sera alors interdit de retourner sur l’aire de jeu et le remplacement deviendra définitif.
Le Protocole Commotion doit être réalisé dans les 5 minutes (temps réel) qui suivent la sortie du joueur par le médecin d’équipe. Cette période commence quand le joueur quitte le terrain par la ligne médiane et finit lorsque le joueur se présente au 4ème arbitre pour revenir en jeu. L'arbitre central et le 4ème arbitre géreront le retour du joueur sur le terrain.
Un joueur faisant l’objet d’un Protocole Commotion peut être remplacé temporairement. Si ledit joueur ne revient pas sur l’aire de jeu dans les 5 minutes de temps réel qui suivent sa sortie, le remplacement devient alors définitif et le joueur remplacé ne peut pas revenir en jeu.
Lorsqu’il remplace temporairement un joueur soumis au Protocole Commotion, le remplaçant provisoire ne peut pas tenter une pénalité ou une transformation. Si le joueur remplacé ne revient pas sur l’aire de jeu dans les 5 minutes de temps réel qui suivent sa sortie, et que par conséquent le remplacement devient définitif, le joueur qui remplaçait temporairement, peut tenter une pénalité ou une transformation.
Les points 3.10 (b), (c) et (d), et 3.12 (a) et (b) des règles du jeu s’appliquent au joueur qui remplace temporairement un joueur faisant l’objet d’un Protocole Commotion.
Si un joueur subit un choc entraînant conjointement une suspicion de commotion cérébrale et un saignement, le saignement sera la priorité même si le Protocole Commotion doit être réalisé dès que possible. Le temps total disponible est de 15 minutes pour réaliser le Protocole Commotion et soigner la blessure entraînant le saignement.
Si un joueur nécessite l’application d’un second Protocole Commotion pendant le même match, le joueur doit réaliser les examens préconisés dans le cadre dudit Protocole comme une évaluation indépendante de la première application du Protocole Commotion.
L’Annexe XII, article 4.6.1.1 (carence d’un joueur de 1ère ligne sur sortie définitive) et 4.6.1.3. (Carence d’un joueur de 1ère ligne sur sortie provisoire) applicable lors d’une blessure ou d’un saignement est applicable lors de la sortie d’un joueur ayant fait l’objet d’un Protocole Commotion.
Un joueur présentant des signes évidents de commotion cérébrale (perte de connaissance diagnostiquée par le médecin, crise tonique posturale ou convulsion) devra immédiatement quitter définitivement le terrain sans qu’il soit besoin de mettre en œuvre le Protocole Commotion. Dans le cadre de l’expérimentation, il est toutefois recommandé au médecin d’équipe de remplir le score d’évaluation du Protocole Commotion.
Tout joueur sorti du terrain à la suite d’une suspicion de traumatisme céphalique, que la sortie soit temporaire ou définitive, doit être soumis à une évaluation PSCA 2 post-match, le jour même, par le médecin d’équipe avant de quitter le stade.
Dans les 36-48 heures qui suivent l’incident, le joueur devra être évalué par le référent commotion neurologue ou neurochirurugien à l’aide du PSCA 3. Cette évaluation intègre un Formulaire d'évaluation des symptômes (SAF) et l'outil de suivi des commotions choisi par chaque équipe, par ex. CogSport®, ImPACT®, SCAT 3, HeadMinderTM, etc.